Повышение уровня альдостерона (гиперальдостеронизм) является одной из причин повышения артериального давления, сердечно-сосудистых осложнений, снижения функции почек и изменения соотношения электролитов. Классифицируют первичный и вторичный гиперальдостеронизм, в основе которых лежат разные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Самой распространенной причиной развития первичного типа патологии является синдром Конна.

1
Синдром Конна

Синдром Конна – заболевание, возникающее вследствие повышенной продукции альдостерона опухолью коры надпочечника. В структуре первичного альдостеронизма (ПГА) частота встречаемости данной патологии достигает 70% случаев, поэтому некоторые объединяют эти понятия. По последним данным, среди пациентов с артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, синдром Конна встречается в 5-10% случаев. Женщины заболевают в 2 раза чаще, при этом начало патологии постепенное, симптомы проявляются после 30-40 лет.

Понятие и причины возникновения первичного и вторичного гиперальдостеронизма:

Первичный гиперальдостеронизмВторичный гиперальдостеронизм
ОпределениеСиндром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечника (редко альдостерон-продуцирующей опухолью вненадпочечниковой локализации), уровень которого относительно автономен от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не подавляется натриевой нагрузкойСиндром, возникающий в результате снижения коллоидно-осмотического давления крови и стимуляции РААС (как осложнение ряда заболеваний)
ПричиныЗаболевание связано с патологией надпочечников:
  • альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна) – 70%;
  • двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) – до 30%;
  • редко встречающиеся заболевания (альдостерон-продуцирующая карцинома, односторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, семейный гиперальдостеронизм I, II, III типов, МЭН – I).

Связан с патологией других органов и систем:

  • заболевания почек (нефротический сидром, стеноз почечной артерии, опухоли почек и др.);
  • заболевания сердца (застойная сердечная недостаточность);
  • другие причины (гиперсекреция АКТГ, прием мочегонных препаратов, цирроз печени, голодание)

2
Этиология

Наиболее частая локализация альдостерон-продуцирующей аденомы приходится на левый надпочечник. Опухоль одиночная, не достигает больших размеров (до 3-х см), носит доброкачественный характер (злокачественные альдостеромы возникают исключительно редко).

КТ брюшной полости. Аденома надпочечника

3
Патогенез

Альдостерон – минералокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его синтез происходит в клубочковой зоне. Альдостерон играет ведущую роль в регуляции водно-электролитного баланса в организме. Его секреция контролируется в основном РАА-системой.

В патогенезе синдрома Конна главную роль играет избыток альдостерона. Он способствует усиленному выведению почками калия (гипокалиемия) и реабсорбции натрия (гипернатриемия), приводит к защелачиванию крови (алкалоз). Ионы натрия аккумулируют в организме жидкость, увеличивая объем циркулирующей крови (ОЦК), что влечет за собой повышение кровяного давления. Высокий ОЦК подавляет синтеза ренина почкой. Длительная потеря ионов калия в дальнейшем ведет к дистрофии нефронов (калийпеническая почка), аритмиям, гипертрофии миокарда, мышечной слабости. Отмечено, что у больных резко возрастает риск внезапной смерти от сердечно-сосудистых катастроф (в среднем в 10–12 раз).

4
Клиника

Симптомы первичного гиперальдостеронизма развиваются постепенно. У пациентов при синдроме Конна выявляют:

  • стойкое повышение АД, резистентное к медикаментозному лечению в истории болезни;
  • головные боли;
  • нарушения ритма сердцебиения из-за недостатка калия, брадикардию, появление зубца U на ЭКГ;
  • нейромышечные симптомы: слабость (особенно в икроножных мышцах), судороги и парестезии в ногах, может возникать тетания;
  • нарушения функции почек (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет): увеличение объема мочи за сутки (полиурия), преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);
  • жажда (полидипсия).

Вторичный альдостеронизм выражается в проявлениях основного заболевания, артериальной гипертонии и гипокалиемии может и не быть, характерно наличие отеков.

5
Диагностика

Проведение диагностики синдрома Конна рекомендовано у лиц с артериальной гипертензией, не поддающейся лекарственной терапии, при сочетании повышения АД и гипокалиемии (выявленной по клиническим симптомам или результатам анализа крови), при возникновении АГ до 40 лет, при отягощенном семейном анамнезе в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также при наличии у родственников подтвержденного диагноза ПГА. Лабораторная диагностика достаточно трудна и требует подтверждения с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования.

5.1
Лабораторные исследования

После формирования группы риска, пациентам определяют:

  • уровень альдостерона плазмы крови (повышение у 70%);
  • калий крови (снижение у 37-50% больных);
  • активность ренина плазмы (АРП) или прямую его концентрацию (ПКР) (снижение у большинства больных);
  • альдостерон-рениновое соотношение (АРС) – обязательный скрининговый метод.
Значения АРС при различных единицах измерения активности ренина плазмы (АРП), прямой концентрации ренина (ПКР) и альдостерона
нг/дл303,5
пг/мл30035
пмоль/л750100
АРП, нг/мл/чПКР, мЕд/л

Получение достоверных результатов уровня АРС зависит от подготовки пациента перед анализом и соблюдения условий забора крови по протоколу. Больной не менее чем за месяц должен исключить Верошпирон и другие диуретики, лекарства из солодки и примерно за 2 недели другие медикаменты, влияющие на уровень альдостерона и ренина: b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АР I, центральные а-адреномиметики, НПВС, ингибиторы ренина, дигидропиридины. Контроль АГ необходимо осуществлять с помощью препаратов с минимальным влиянием на уровень альдостерона (Верапамил, Гидралазин, Празозина гидрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Если у пациента злокачественное течение АГ и отмена антигипертензивных препаратов может повлечь за собой серьезные последствия, АРС определяют на фоне их приема, учитывая погрешность.

Лекарственные средства, влияющие на результат АРС:

ПрепаратыАльдостеронАРП и ПКРАРС
b-Адреноблокаторы↓ ↓
а-Адреномиметики центральные↓↓
Ингибиторы АПФ↑↑
Петлевые диуретики↑↑
Калийсберегающие диуретики↑↑
АРА↑↑
Дигидропиридины
Нестероидные противовоспалительные средства↓↓

Помимо приема различных лекарств, существуют другие факторы, влияющие на интерпретацию результатов:

  • возраст > 65 лет (уровень ренина снижается, что ведет к завышению показателей АРС);
  • время суток (исследование проводят утром);
  • количество потребляемой соли (обычно не ограничивают);
  • зависимость от положения тела (при пробуждении и переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается на треть);
  • выраженное снижение функция почек (АРС повышается);
  • у женщин: фаза менструального цикла (исследование проводят в фолликулиновую фазу, т. к. в лютеиновую возникает физиологическая гиперальдостеронемия), прием контрацептивов (снижение ренина в плазме), беременность (снижение АРС).

При положительном APC рекомендовано проведение одной из функциональных проб. Если у пациента выявлена спонтанная гипокалиемия, не определяется ренин, а концентрация альдостерона выше 550 пмоль/л (20 нг/дл) – диагноз ПГА не нуждается в подтверждении нагрузочными пробами.

Функциональные пробы для определения уровня альдостерона:

Функциональные пробыМетодика проведенияИнтерпретация результатов теста
Тест с нагрузкой натриемВ течение трех дней повышается потребление соли до 6 г в день. Нужно контролировать суточную экскрецию натрия, нормализовать содержание калия с помощью лекарств. Суточная экскреция альдостерона (СЭА) опреде­ляется на третий день исследования утром

ПГА маловероятен – СЭА < 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН);

ПГА высоко­ вероятен – СЭА >12 мг (>33,3 нмоль)

Тест с 0,9 % раствором натрия хлоридУтром провести внутривенную инфузию 2-х литров 0. 9% раствора в течение 4-х часов (при условии лежачего положения за час до начала). Исследование крови на альдостерон, ренин, кортизон, калий в начале теста и через 4 часа. Контролировать АД, частоту пульса. 2 вариант: пациент принимает сидячее положение за 30 минут до и во время инфузии

ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона < 5 нг/дл;

Сомнителен - от 5 до 10 нг/дл;

ПГА вероятен при уровне > 10 нг/дл (при проведении сидя > 6 нг/дл)

Тест с каптоприломКаптоприл в дозе 25-50 мг через час после пробуждения. Альдостерон, АРП и кортизол определяют перед приемом Каптоприла и спустя 1-2 часа (все это время пациент должен быть в положении сидя)

Норма - снижение уровня альдостерона более, чем на треть от исходного значения.

ПГА - альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП

Подавляющий тест с флудрокортизономПрием 0,1 мг флудрокортизона 4 р/д 4 дня, препаратов калия 4 р/д (целевой уровень 4,0 ммоль/л) при неограниченном потреблении соли. На 4 день в 7. 00 определяют кортизол, в 10. 00 - альдостерон и АРП сидя, кортизол повторно

При ПГА – альдостерон > 170 пмоль/л, АРП < 1 нг/мл/ч;

Кортизол в 10. 00 не ниже, чем в 7. 00 (исключение влияния кортизола)

5.2
Инструментальные исследования

Проводят всем пациентам после получения результатов лабораторных анализов:

  • УЗИ надпочечников - обнаружение опухолей более 1,0 см в диаметре.
  • КТ надпочечников - с точностью 95% определяет размеры опухоли, форму, топическое расположение, осуществляет дифференциацию доброкачественных новообразований и рака.
  • Сцинтиграфию - при альдостероме происходит одностороннее накопление 131 I-холестерола, при гиперплазии коры надпочечников - накопление в ткани обоих надпочечников.
  • Катетеризацию вен надпочечников и сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) - позволяет уточнить тип первичного альдостеронизма, является предпочтительным методом дифференциальной диагностики односторонней секреции альдостерона при аденоме. По соотношению уровней альдостерона и кортизола с двух сторон высчитывают градиент латерализации. Показанием к проведению служит уточнение диагноза перед хирургическим лечением.

5.3
Генетическое тестирование на выявление наследственных форм гиперальдостеронизма

Показано пациентам до 20 лет, имеющим клинику гиперсекреции альдостерона, артериальную гипертензию, а также при наличии ПГА или инсультов у родственников до 40 лет:

  • При I типе выявляют ген CYP11B1/CYP11B2 - глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.
  • При II типе химерный ген не определяется, секреция альдостерона не подавляется глюкокортикоидами.
  • При III типе определяется мутация в гене калиевого канала KCNJ5.

Раньше для диагностики этих форм исследовали 18-окси- и гидроксикортизол в моче, проводили дексаметазоновую пробу. Учитывая большой коэффициент погрешности, рекомендуется проводить генетическое тестирование.

6
Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика синдрома Конна проводится с идиопатической гиперплазией коры надпочечников, со вторичным гиперальдостеронизмом, эссенциальной АГ, эндокринными заболеваниями, сопровождающимися повышением АД (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), с гормонально-неактивным новообразованием и раком. Злокачественная альдостеронпродуцирующая опухоль на КТ может достигать больших размеров, отличается высокой плотностью, негомогенностью, размытостью контуров.

Дифференциальная диагностика:

Синдром Конна (альдостеронпродуцирующая аденома)Идиопатический гиперальдостеронизмВторичный гиперальдостеронизм
Лабораторные показатели↑альдостерон, ↓↓ренин, ↑АРС, ↓калий↑альдостерон, ↓↓ренин, ↑АРС, ↓калий↑альдостерон, ↑ренин, - АРС, ↓калий
Ортостатическая (маршевая) проба - исследование уровня альдостерона при пробуждении в горизонтальном положении, повторное исследование после пребывания в вертикальном положении (ходьбы) в течении 3-х часовВысокий уровень альдостерона изначально, некоторое снижение при повторном исследовании, или на одном уровнеПовышение уровня альдостерона (сохранение чувствительности к АТ- II)Повышение уровня альдостерона
КТобъемное образование одного из надпочечников небольшого размеранадпочечники не изменены, либо имеются мелкоузелковые образования с двух сторонНадпочечники не увеличены, размеры почек могут быть уменьшены
Катетеризация вен надпочечников с селективным забором кровиЛатерализация--

7
Лечение

При альдостероме производится лапароскопическая адреналэктомия (после 4-х недельной предоперационной подготовки на амбулаторном уровне). Медикаментозное лечение проводят при противопоказаниях к операции или при других формах гиперальдостеронизма:

  • Основное патогенетическое лечение - антагонисты альдостерона – Верошпирон 50 мг 2 р/д с увеличением дозы через 7 дней до 200 – 400 мг/сут в 3–4 приема (максимально до 600 мг/сутки);
  • Для снижения уровня АД - Дигидропиридины 30–90 мг/сутки;
  • Коррекция гипокалиемии - препараты калия.

Для лечения идиопатического ГА используется Спиронолактон. Для снижения АД необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II. Если в ходе дифференциальной диагностики выявлен глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, назначают дексаметазон.

8
Прогноз

После хирургического лечения альдостеромы у 80% пациентов наблюдается нормализация уровня АД и калия в крови. Артериальная гипертензия может сохраняться при развитии необратимых изменениях в почках и сосудах.