Адреногенитальный синдром (современное и более употребимое название — врожденная дисфункция коры надпочечников, ВДКН) — это группа наследуемых заболеваний, связанных с дефицитом определенных ферментов в надпочечниках, приводящим к снижению синтеза кортизола и альдостерона и повышению продукции надпочечниковых андрогенов. Симптомы зависят от степени выраженности недостатка конкретного вещества.

1
Причины и механизмы развития заболевания

В коре надпочечников выделяют клубочковую, пучковую и сетчатую зоны, в которых образуются соответственно альдостерон, кортизол и андрогены (андростендион и дигидроэпиандростерон). Синтез всех стероидов происходит из одного субстрата — холестерина, — но с использованием разного набора ферментов.

Большая часть случаев ВДКН связана с дефицитом 21-гидроксилазы (менее 10% больных имеют нехватку других веществ). Этот фермент необходим для образования кортизола и альдостерона, но не нужен для синтеза андрогенов. В результате снижения уровня кортизола в крови по механизму отрицательной обратной связи возрастает продукция адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ). Это приводит к гиперплазии клеток надпочечников и стимуляции производства их гормонов, а поскольку синтетическая функция сохранена только у сетчатой зоны, где секретируются андрогены, то происходит нарушение гормонального баланса: альдостерон и кортизол существенно снижены, а андрогены повышены. Именно эти патологии гормональных отношений обуславливают развитие основных симптомов ВДКН.

Дефицит фермента связан с мутациями кодирующего гена. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному механизму, поэтому проявляется не в каждом поколении.

2
Формы и основные симптомы

Выделяют 3 формы заболевания:

  • сольтеряющая;
  • простая вирильная;
  • неклассическая постпубертатная.

Это деление основано на степени выраженности дефицита 21-гидроксилазы.

При сольтеряющей форме продукция фермента практически отсутствует, в результате чего развивается выраженная нехватка глюко- и кортикостероидов и избыток андрогенов уже в период внутриутробного развития. Недостаток кортизола может проявляться гипогликемическими состояниями у новорожденного, альдостерона — обезвоживанием, рвотой, адинамией, что связано с нарушением водно-электролитного баланса (повышение выделения натрия с мочой, невозможность задержки жидкости в организме, увеличение уровня калия в крови).

Изображение 1

Гирсутизм у женщины

Избыток андрогенов, действующий в период внутриутробного развития, приводит к изменению строения наружных половых органов. У девочек выявляется псевдогермафродитизм — клитер увеличен и напоминает пенис, иногда уретра расположена прямо на головке клитера аналогично мужским половым органам. У мальчиков наблюдается увеличение полового члена и избыточная пигментация мошонки. При отсутствии лечения вирилизация прогрессирует, нарастает гирсутизм, при достижении пубертата у девочек не наступают менструации, у детей преждевременно останавливается рост, что приводит к низкорослости. Диагноз сольтеряющей ВДКН устанавливается уже при рождении.

При простой вирильной форме дефицит фермента выражен в меньшей степени, недостаток альдостерона и кортизола невелик, однако гиперандрогения выражена значительно, что обуславливает развитие тех же признаков избытка андрогенов, как и при предыдущей разновидности, но без нарушений водно-электролитного баланса.

При неклассической постпубертатной ВДКН нехватка 21-гидроксилазы незначительна. Строение наружных половых органов у мальчиков и девочек всегда нормальное. Основные проблемы у юношей связаны с воздействием избытка андрогенов на кожу и ее придатки, в связи с чем часто развиваются акне и жирная себорея. У девушек также регистрируется гирсутизм, нередко возникает нарушение менструального цикла по типу олиго- или аменореи, а также бесплодие.

3
Диагностика

Тестом первой линии для диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников является определение в крови 17-гидроксипрогестерона (предшественника всех стероидов надпочечников). У девушек с сохранной менструальной функцией во избежание некорректных результатов исследования кровь на анализ нужно сдавать строго на 3-4-й день менструального цикла. В норме уровень этого прогормона менее 5 нмоль/л. При определении показателя свыше 15 нмоль/л однозначно подтверждается ВДКН. При получении результата с промежуточными значениями для окончательной постановки диагноза необходимо генетическое исследование для выявления мутации гена 21-гидроксилазы.

Второстепенным диагностическим тестом является определение в крови уровня надпочечниковых андрогенов. Их нормальные значения:

Название гормонаНорма у женщинНорма у мужчин
Андростендион2,2-9,6 нмоль/л1,8-7,2 нмоль/л
Дигидроэпиандростерон (ДЭА)15-65 номоль/л15-65 номоль/л
Дигидроэпиандростерон-сульфат (ДЭАС)2660-11200 нмоль/л5700-11500 нмоль/л

Большая часть дигидроэпиандростерона в крови находится в сульфатированной форме, поэтому ее определение является более информативным.

В России существует система скрининга новорожденных для диагностики ВДКН (исследование концентрации 17-гидроксипрогестерона крови). По этой причине классические формы (сольтеряющая и простая вирильная) обычно выявляются уже при рождении.

4
Лечение

Лечение заболевания зависит от его формы.

При сольтеряющей и простой вирильной ВДКН необходимо восполнить дефицит кортизола и снизить продукцию андрогенов. С этой целью назначают гидрокортизон в дозе 15-20 мг/м² или преднизолон в дозе 5 мг/м². 1/3 количества принимается утром, 2/3 — вечером. Это необходимо, чтобы подавить образование АКТГ и тем самым снизить его активирующее влияние на продукцию андрогенов. При сольтеряющей форме для восполнения дефицита альдостерона дополнительно назначается флудрокортизон в дозе 50-200 мкг в день. При тяжелых изменениях наружных половых органов у женщин нередко приходится прибегать к косметическим операциям.

Постпубертатная форма требует лечения только при наличии симптомов (акне, нарушение менструального цикла, бесплодие). С этой целью назначают дексаметазон по 0,25-0,5 мг в день или преднизолон по 2,5-5 мг в день на ночь. Для лечения акне более эффективными считаются комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным компонентом (Дианэ-35, Ярина и др.).