Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) — это синдром, который возникает вследствие недостаточного образования гормонов коркового вещества надпочечников. Данная патология может развиваться по разным причинам, которые приводят к поражению гипофиза или непосредственно самих надпочечников. От уровня поражения эндокринного аппарата полностью зависят тяжесть заболевания, выраженность симптомов и дальнейший прогноз.

1
Причины, классификация и механизм развития

Надпочечниковую недостаточность (НН) подразделяют на 2 вида:

  • первичную, развивающуюся в результате поражения коры надпочечников;
  • вторичную, являющуюся следствием патологии гипофиза и снижения образования в нем адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Основными причинами первичной НН являются:

  • аутоиммунное поражение надпочечников (аутоиммунный адреналит);
  • туберкулез надпочечников или их удаление по поводу объемных образований;
  • метастазы опухолей других локализаций в надпочечники;
  • адренолейкодистрофия (наследственное заболевание, следствием которого является избыточное накопление длинноцепочечных жирных кислот в корковом веществе надпочечников).

Первичная надпочечниковая недостаточность вследствие туберкулезного или аутоиммунного процесса в литературе получила название болезнь Аддисона - в честь врача, впервые описавшего симптомы заболевания.

Аутоиммунный адреналит может быть как изолированной патологией, так и встречаться в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов, сочетаясь с аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Грейвса, сахарным диабетом 1 типа и другими аутоиммунными заболеваниями эндокринных желез.

Причинами возникновения вторичной НН могут быть любые изменения в гипофизарной области:

  • оперативные вмешательства на гипофизе;
  • опухоли гипофиза и инфильтративные заболевания (саркоидоз).

Наиболее частой причиной вторичной НН является хронический прием глюкокортикостероидов (ГКС): гидрокортизона, преднизолона и др. Эти препараты подавляют секрецию АКТГ, которая при длительном постоянном приеме после отмены ГКС не возвращается на должный уровень, следствием чего является необратимая атрофия коры надпочечников.

АКТГ является необходимым гормоном для регуляции синтеза кортизола и надпочечниковых андрогенов, в малой степени - альдостерона. По этой причине при снижении его секреции наступает дефицит этих гормонов, но менее тяжелый, чем при первичной НН, так как образование альдостерона практически не снижается при вторичной надпочечниковой недостаточности.

По выраженности симптомов и скорости их усугубления выделяют:

  • хроническую НН - с медленным нарастанием клинической симптоматики;
  • острую, которая в большинстве случаев является декомпенсацией хронической на фоне сопутствующих инфекций, оперативных вмешательств и других медицинских манипуляций (экстракция зуба и др.).

Редкой причиной острой надпочечниковой недостаточности, возникшей при отсутствии каких-либо симптомов ранее, может быть синдром Уотерхауса - Фридериксена — двустороннее кровоизлияние в кору надпочечников, возникновение которого связано с менингококковой инфекцией, осложненной сепсисом.

2
Симптомы

Выраженность симптомов зависит от уровня поражения эндокринного аппарата. С более выраженной симптоматикой протекает первичная надпочечниковая недостаточность (за счет выраженного дефицита альдостерона, являющегося жизненно необходимым гормоном для всех органов).

При недостаточной функции надпочечников развиваются:

  • общая слабость, апатия, депрессия;
  • артериальная гипотензия, особенно характерна ортостатическая (связана с дефицитом альдостерона и повышенным выделением натрия и воды и организма);

    Гиперпигментация кожи и слизистых при надпочечниковой недостаточности

  • пристрастие к соленой пище (следствие дефицита альдостерона);
  • диспептические расстройства (рвота, тошнота, боли в эпигастрии), связанные с нарушением водно-электролитного баланса;
  • гипогликемия (дефицит кортизола);
  • гиперпигментация кожных покровов ("бронзовый человек"), связанная со стимуляцией по механизму отрицательной обратной связи продукции проопиомеланокортина, который является предшественником АКТГ и меланотропина (усиливает образование пигмента в коже);
  • снижение либидо у женщин и мужчин.

Вторичная НН протекает более мягко. Основные проявления скрытого гипокортицизма:

  • слабость, повышенная утомляемость, снижение внимания;
  • приступы гипогликемии (снижения уровня сахара крови), возникающие через несколько часов после еды.

Симптомы острой патологии напоминают те же, что встречаются при хронической, но в более выраженной форме.

Острая НН может протекать в 3 формах:

  1. 1. Сердечно-сосудистая — характеризуется резким снижением артериального давления, тахикардией, бледностью или синюшностью кожи, потерей сознания.
  2. 2. Желудочно-кишечная — проявления сходны с кишечной инфекцией (рвота, тошнота, сильные боли в животе и вздутие, обезвоживание).
  3. 3. Нервно-психическая. При этой форме доминируют симптомы вовлечения центральной нервной системы (головная боль, судороги, спутанность сознания).

3
Диагностика

Тщательная оценка клинических признаков позволяет уже при первом контакте с пациентом предположить, на каком уровне имеются нарушения — в гипофизе или надпочечниках, так как гипотония, диспепсия, пристрастие к соленой пище и гиперпигментация кожи встречаются только при первичной НН, а отсутствие этих симптомов в сочетании с указанием на оперативные вмешательства на гипофизе свидетельствуют чаще всего о вторичной НН.

В неспецифических лабораторных анализах у больных с первичной формой патологии определяется гиперкалиемия и гипонатриемия, уровень которых при вторичной НН в норме.

Для подтверждения диагноза используют тест с тетракозактидом (синактеном). 250 мкг вводят внутривенно струйно и через 60 минут после введения определяют уровень кортизола. Если он превышает 500 нмоль/л, первичная НН исключается.

При подозрении на вторичную надпочечниковую недостаточность применяют тест с инсулиновой гипогликемией. Пациенту вводится расчетная доза инсулина (0,1 ЕД/кг массы тела), после чего необходимо наблюдать за состоянием пациента и регулярно определять уровень глюкозы крови. При необходимости дозу инсулина можно увеличить. При достижении гипогликемии (снижение уровня сахара в крови менее 2,8 ммоль в сочетании с характерными симптомами: дрожь в теле, чувство голода, потливость, сердцебиение) проводят забор крови для определения концентрации кортизола. Если его содержание превышает 500 нмоль/л, диагноз вторичной НН исключается. Тест основан на том, что в норме гипогликемия стимулирует выброс АКТГ и, следовательно, повышает уровень кортизола. Высокая концентрация последнего свидетельствует о сохранности АКТГ-продуцирующей функции гипофиза.

Для диагностики причины заболевания проводят ряд дополнительных исследований.

При подозрении на первичную надпочечниковую недостаточность определяют:

  • уровень антител к 21-гидроксилазе (подтверждение аутоиммунного процесса);
  • концентрацию длинноцепочечных жирных кислот (верификация адренолейкодистрофии).

При указании на туберкулез в анамнезе обязательно проводят компьютерную томографию (КТ) надпочечников. При подозрении на вторичную форму недуга проводят МРТ гипофиза.

4
Лечение

В соответствии с клиническими рекомендациями для лечения пациентов с надпочечниковой недостаточностью назначают пожизненную заместительную терапию гормонами надпочечников:

  • При вторичной НН достаточно назначения глюкокортикостероидов: Преднизолона по 5 мг утром и 2,5 мг днем или Гидрокортизона 10-20 мг утром и 5-10 мг днем.
  • При первичной НН дополнительно к глюкокортикостероидам назначают аналог альдостерона — флудрокортизон (Кортинефф) — в дозе 0,05-0,1 мг утром.

При необходимости проведения медицинских манипуляций (операции, эндоскопические исследования, удаление зуба) и при острых инфекционных заболеваниях доза препаратов должна быть увеличена в 2-3 раза.

При адекватных заместительных дозах гормонов самочувствие больного постепенно нормализуется, и человек может вернуться к полноценной жизни. Отсутствие заместительного лечения приводит к развитию серьезных последствий, а при несвоевременном оказании экстренной помощи - к летальному исходу.

Лечение надпочечниковой недостаточности у беременных представляет наибольшие трудности. С течением беременности потребность организма в кортизоле и альдостероне существенно меняется, значительно повышаясь в I триместре, во время родов и в ранний послеродовый период, что связано с необходимостью коррекции дозировок препаратов. Дети, рожденные от матерей с данной патологией, в первые дни жизни могут испытывать временные симптомы недостатка глюкокортикостероидов, связанные с подавлением работы надпочечников новорожденного. В этом случае ребенку на несколько дней назначаются гормональные препараты.