Макропролактин является одной из разновидностей фракций гормона пролактина. Высокий уровень этого вещества в крови у женщин может быть обусловлен физиологическими процессами (беременностью) или свидетельствовать о наличии скрытой гиперпролактинемии. Лечение данного заболевания проводится в зависимости от количественного соотношения активной фракции и высокомолекулярных соединений пролактина.

1
Что такое макропролактин?

Макропролактин представляет собой высокомолекулярную форму пролактина — гормона, вырабатываемого в гипофизе, волосяных фолликулах, жировой ткани и иммунных клетках. Он выполняет в организме женщины более двухсот различных функций, основными из которых являются:

  • развитие молочных желез;
  • поддержание лактации;
  • регулирование функций желтого тела;
  • участие в обменных и иммунных процессах.

Разница между пролактином и макропролактином заключается в молекулярной массе (23,5 и 100–170 кДа соответственно). Большой молекулярный вес обусловлен строением этого вещества — комплекса мономерного пролактина и иммуноглобулинов класса G. Данная особенность обусловливает его низкую биологическую активность, так как он плохо проникает через стенки капилляров. Повышенный уровень макропролактина, как и низкомолекулярных фракций, связывают прежде всего с гиперпролактинемией, которая является причиной целого ряда отклонений в здоровье женщины.

Наиболее биологически активным является мономерный пролактин. Его содержание в сыворотке крови составляет более 85%. Поскольку существуют и другие соединения этого вещества — димеры (или «большой пролактин», 40–60 кДа) и тримеры («большой-большой пролактин»), которые относят к группе макропролактинов, — то для диагностики истинной гиперпролактинемии недостаточно определения только общего уровня гормона. Если циркулирующая форма вещества представлена преимущественно высокомолекулярными соединениями, то такое состояние называют макропролактинемией.

Симптоматика гиперсекреции пролактина присутствует у небольшой части больных макропролактинемией, при этом наблюдаются следующие отклонения:

  • самопроизвольное истечение молока из грудных желез (вне лактационного периода) — 20% женщин;
  • отсутствие менструальных кровотечений в течение длительного времени — 45% пациенток;
  • аденома гипофиза — наблюдается у 20% больных.

Наибольшая частота гиперпролактинемии фиксируется у женщин в возрасте 25-40 лет, четверть случаев сопровождается повышением уровня высокомолекулярных соединений гормона. Иногда увеличение относительной концентрации макропролактина достигает 80%. В норме это значение находится в пределах 0–10%.

Хотя макропролактинемия часто протекает малосимптомно (по данным исследований — у 45-60% пациенток), присутствие значимого количества гормона несет определенную опасность, так как высокомолекулярные соединения могут трансформироваться в биологически активную мономерную форму, приводя к гиперпролактинемии. Существуют и другие, низкомолекулярные фракции, функции которых еще не определены. Известно, что пролактин с молекулярной массой 16 кДа активно подавляет процесс образования кровеносных сосудов.

2
Причины повышения

Механизм образования высокомолекулярных комплексных соединений пролактина изучен не до конца. Одним из возможных факторов служит аутоиммунный процесс, сопровождающийся образованием иммуноглобулинов Ig G, которые и связывают гормон. Макропролактин обнаруживается в опухолях гипофиза и имеет свойство накапливаться в организме, поэтому это состояние относят к хроническим патологиям. Около 20–45% случаев гиперпролактинемии связано с макропролактином.

Из-за разнородности структуры пролактина гормон может существовать в нескольких формах — гликолизированной (основной), сульфатированной и фосфорилированной. Последний вид вещества стимулирует иммунную систему для выработки антител, которые «прилипают» к молекулам гормона, образуя высокомолекулярные соединения и дезактивируя их биологическое влияние.

В медицинской среде до сих пор нет однозначного мнения, нужно ли лечить макропролактинемию. Выявление умеренного количества общего пролактина в крови без определения фракции макропролактина часто приводит к назначению необоснованной терапии. У пациенток с регулярным месячным циклом и гиперпролактинемией, которая обусловлена макропролактином, овуляторная функция в большинстве случаев сохраняется (до 88% случаев). При «классической» форме гиперпролактинемии первыми симптомами у женщин являются нарушение месячного цикла и бесплодие.

3
Макропролактин и беременность

Увеличение концентрации активного пролактина в крови во время беременности несет угрозу для плода и женщины в виде следующих осложнений:

  • самопроизвольное прерывание беременности;
  • несвоевременное излитие околоплодных вод;
  • слабость родовой деятельности;
  • острая гипоксия плода;
  • снижение секреции молока после родов.

Если у женщины выявлен высокий уровень общего пролактина, то необходимо определить процентное соотношение изоформ гормона, так как макропролактинемия (наличие высокомолекулярной фракции более 60%) диагностируется у 10–40% пациенток. То есть гормон находится в связанном с иммуноглобулином состоянии, не обладает биологической активностью и не представляет опасности.

Беременность всегда сопровождается увеличением концентрации суммарного пролактина. Причем его подавляющее количество вырабатывается не в гипофизе, а в других тканях и органах, включая эндометрий и поверхностный слой зародыша. Как показывают последние медицинские исследования, содержание высокомолекулярных форм менее 50% от общего количества гормона при беременности является существенным фактором невынашивания. Поэтому гестационный период — это физиологическое состояние макропролактинемии.

Повышение макропролактина может также наблюдаться при периодическом гипертонусе матки без кровянистых выделений. Содержание гормона в организме беременной женщины еженедельно увеличивается на 2–6%. Наиболее оптимальными сроками для определения его концентрации являются 5–18-я недели. Макропролактинемия при вынашивании ребенка, не сопровождающаяся другими патологическими изменениями, не является показанием для лечения гормональными препаратами.

4
Диагностика

У 30% женщин с макропролактинемией наблюдаются симптомы гиперпролактинемии. Поэтому всем пациенткам проводится стандартное обследование:

  • сбор анамнеза;
  • осмотр для определения клинических признаков;
  • клинический и биохимический анализ крови, выявление количества холестерина, триглицеридов, глюкозы, липопротеинов;
  • определение уровня пролактина, тироксина, тиреотропных гормонов (так как умеренное повышение пролактина происходит при патологиях щитовидки) и хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови (у женщин детородного возраста для исключения беременности);
  • офтальмоскопия, контроль остроты и полей зрения, исследование глазного дна;
  • рентгенография, КТ или МРТ черепа, турецкого седла для выявления опухолевых заболеваний гипофиза;
  • определение уровня эстрадиола (на 5–7-й день цикла), прогестерона (5–7-й или 20–23-й день менструального цикла), ЛГ, ФСГ, кортизола;
  • УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников;
  • исследования органов ЖКТ, легких и почек для выявления вторичной гиперпролактинемии.

При наличии гормон-продуцирующей опухоли гипофиза часто присутствуют головная боль и ухудшение зрения. Свободно циркулирующие уровни гормона обычно соответствуют размерам опухоли. Однако при большой пролактиноме происходит связывание пролактина с антителами, что приводит к неверному выявлению его заниженных показателей в крови. Для исключения этого эффекта делают анализ с разведенной сывороткой.

Диагностическое значение концентрации пролактина:

ПоказательЗначение
МакропролактиномыБолее 500 нг/мл
МикропролактиномыБолее 250 нг/мл
Беременные и кормящие матери200–320 нг/мл
Гормонально неактивная макроаденомаДо 200 нг/мл (4000 мМЕ/л)
Лекарственная гиперпролактинемия25–200 нг/мл (500–4000 мМЕ/л)
МаркопролактинемияБолее 25 нг/мл
Функциональная гиперпролактинемия25–80 нг/мл (500–1600 мМЕ/мл)
Норма5–25 нг/мл (136–530 мМЕ/л)
ГипопролактинемияНиже 5 нг/мл (136 мМЕ/л)

Если содержание макропролактина больше 60%, то это является признаком макропролактинемии. Анализ можно сдавать в любой день месячного цикла, но оптимальным является 5–7-й день. Так как гормон испытывает суточные колебания, то забор крови производят в утреннее время, в 9–11 часов. Показаниями для проведения исследования являются:

  • умеренное повышение количества общего пролактина в крови (600-1500 мЕд/л);
  • отсутствие выраженных симптомов гиперпролактинемического синдрома на фоне увеличения концентрации гормона;
  • неэффектив­ность медикаментозного лечения.

Существует несколько методик для определения уровня макропролактина:

  • гельфильтрационная хроматография (наиболее точный способ);
  • ультрацентрифугирование;
  • иммунопреципитация с полиэтиленгликолем (ПЭГ-преципитация).

На результат могут повлиять следующие факторы:

  • стресс;
  • прием некоторых медикаментозных препаратов (Метоклопрамид и другие);
  • физические нагрузки;
  • половой акт;
  • влагалищные исследования.

Необходимо избегать вышеперечисленных факторов за трое суток до сдачи анализа. Наиболее часто макропролактинемия диагностируется у женщин с неопухолевой формой заболевания и средним увеличением пролактина.

5
Лечение

Тактика лечения макропролактинемии зависит от концентрации гормона. Если она не превышает 390 мЕд/л, то терапия не требуется, при уровне 390–700 мЕд/л лечение проводится при наличии симптомов. При выявлении макропролактинемии у женщин с нормальным менструальным циклом и не имеющих жалоб лекарства не назначаются, а проводится контроль общего пролактина и макропролактина через каждые полгода. Количество высокомолекулярной фракции гормона больше 700 мЕд/л является прямым показанием для ме­дикаментозной терапии.

Основными направлениями лечения являются следующие:

  • снижение уровня биологически активного пролактина;
  • восстановление репродуктивных функций женского организма;
  • уменьшение массы опухоли (при выявлении пролактиномы) с помощью медикаментозных средств, хирургическим, лучевым или комбинированным способом.

Для лечения пролактином применяют агонисты дофамина:

  • бромокриптин;
  • Достинекс;
  • Норпролак;
  • Абергин и другие.

Гормональная терапия может восстановить месячный цикл уже в первый месяц, поэтому женщинам, не планирующим беременность, рекомендуется использовать негормональные средства контрацепции. Медикаментозное лечение эффективно в 70% случаев. Пациентки с опухолями подлежат наблюдению по следующей схеме:

  • Через месяц после начала медикаментозного лечения проводится контроль уровня пролактина для подбора оптимальной дозы препарата. В последующем при достижении нормальной концентрации гормона анализы делают раз в год.
  • При отсутствии нарушений зрения, головной боли или ярко выраженных гормональных изменений МРТ головного мозга делают раз в год, в противном случае — через три месяца.
  • Офтальмоскопию проводят раз в месяц, так как имеется риск поражения зрительных нервов.

Показаниями для хирургического лечения являются:

  • аденомы гипофиза, не поддающиеся медикаментозной терапии;
  • непереносимость вышеперечисленных лекарств;
  • опухоли, прорастающие в другие ткани или сопровождающиеся истечением цереброспинальной жидкости;
  • быстро увеличивающиеся макроаденомы, которые сдавливают глазные нервы.

Лучевая терапия проводится в тех случаях, если опухоль рецидивировала после хирургического вмешательства, имеются тяжелые сопутствующие заболевания или пациентка отказывается от операции. При частичном удалении аденомы показано комбинированное лечение с применением гормональных препаратов или лучевой терапии.

5.1
Терапия во время беременности

Так как исследования об отдаленных последствиях агонистов дофамина на здоровье будущего ребенка не проводились, то при наступлении беременности лечение этими препаратами прекращают. Исключение составляют те пациентки, у которых обнаружены макроаденомы, прорастающие в соседние ткани или примыкающие к пересечению зрительных нервов.

Беременность является физиологическим состоянием, сопровождающимся значительным ростом уровня эстрогенов. Эти гормоны стимулируют деление клеток гипофиза, в результате чего его размеры многократно увеличиваются, а уровень пролактина возрастает в десятки раз (нормальные значения — до 300 нг/мл). Поэтому исследование концентрации гормона в крови во время беременности не является целесообразным.

Вместе с ростом гипофиза могут увеличиваться и размеры опухоли в нем. Если при этом не происходит ее выход за пределы турецкого седла, то симптоматики, как правило, не наблюдается. Такие опухоли редко прогрессируют во время беременности (2% всех пациенток). Во многих случаях уровень гормона нормализуется после родов, но рецидивы не исключены. Если у женщины не произошло восстановления менструального цикла, то назначается лечение агонистами дофамина (бромокриптин, каберголин).

В тех случаях, когда у беременной появилась головная боль или произошло ее значительное усиление, проводится МРТ мозга, а также регулярная проверка полей зрения. После родов необходимо пройти обследование, так как у трети пациенток регистрируется увеличение опухоли.

5.2
Женщины в перименопаузе

Женщинам перед наступлением менопаузы, имеющим опухоли гипофиза, симптомы гиперпролактинемии и не планирующим беременность, рекомендуется лечить заболевание с помощью комбинированных гормональных препаратов и агонистов дофамина. Если признаки гипогонадизма отсутствуют, то назначают только последнюю группу лекарственных средств. Терапия проводится с целью профилактики осложнений.

С наступлением менопаузы у большинства женщин исчезает и гиперпролактинемия, поэтому лечение прекращается. В этот период пациентки должны проходить периодические обследования для контроля возможного увеличения аденомы гипофиза.