Поликистоз яичников — это состояние, при котором происходит увеличение размеров половых желез, а в их структуре формируются множественные кисты. Также нарушается продукция стероидных гормонов — уменьшается количество эстрогенов и увеличивается синтез андрогенов. Дисбаланс приводит к развитию ановуляторных маточных кровотечений и бесплодию.

Поликистоз может быть следствием разнообразных эндокринных патологий или проявлением самостоятельного заболевания — синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Его лечение заключается в коррекции обменных и гормональных нарушений, восстановлении способности к зачатию.

1
Причины поликистоза яичников

К формированию поликистоза яичников способно привести множество причин. Самые распространенные из них:

  • заболевания гипоталамуса и гипофиза — гиперпролактинемия, гипоталамический синдром, акромегалия, болезнь Иценко - Кушинга;
  • патология надпочечников — врожденная дисфункция коры надпочечников, гиперкортицизм, андроген-продуцирующие опухоли;
  • АКТГ-эктопический синдром;
  • опухоли яичников, синтезирующие мужские гормоны;
  • гипотиреоз;
  • болезни печени, сопровождающиеся уменьшением синтеза секс-связывающего глобулина;
  • идиопатический гирсутизм;
  • прием анаболических стероидов, Даназола, андрогенов, глюкокортикоидов.

Синдром поликистозных яичников является диагнозом исключения. Он выставляется, если при обследовании не было найдено других патологических состояний, способных приводить к нарушению структуры и функции женских половых желез.

2
Механизм развития СПКЯ

В яичниках производятся женские (эстрогены) и мужские (андрогены) половые гормоны. Их синтез регулируется гонадотропинами гипофиза — фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ) гормонами. Под действием ФСГ происходит формирование и рост фолликулов, а в их клетках образуются эстрогены. В строме желез и тека-клетках фолликулов вырабатываются андрогены. Основными регуляторами их продукции являются ЛГ, инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1). Секрецию гонадотропинов стимулирует рилизинг-гормон гипоталамуса (ГнРГ). А также их уровни повышаются при снижении концентрации половых гормонов в крови.

Одной из причин возникновения СПКЯ является увеличение секреции ГнРГ и ЛГ. К гормональному сбою приводят генетические факторы, ранее перенесенные нейроинфекции. При относительном дефиците ФСГ нарушается процесс образования фолликулов и происходит кистозная деформация яичников. Снижается синтез фермента, участвующего в превращении андрогенов в эстрадиол в периферических тканях. Низкий уровень эстрогенов приводит к еще большей стимуляции синтеза ЛГ по механизму отрицательной обратной связи. Под действием лютеинизирующего гомона разрастается строма и тека-клетки, усиливается продукция мужских гормонов.

Важную роль в развитии патологии играет инсулинорезистентность (ИР). Для этого процесса характерно снижение чувствительности периферических тканей к действию инсулина, что ведет к нарушению утилизации глюкозы. Для поддержания ее нормального уровня в крови поджелудочная железа наращивает продукцию гормона. В результате его прямого и опосредованного (через ИФР-1) воздействия на яичники увеличивается синтез андрогенов. Снижается образование секс-связывающего глобулина в печени, вследствие чего возрастает содержание активных форм тестостерона. При наличии висцерального ожирения, для которого характерны избыточные отложения жира в области живота, в надпочечниках также повышается продукция мужских половых гормонов.

Механизм развития СПКЯ

Высокий уровень андрогенов в крови у женщин — гиперандрогения — приводит к нарушению менструального цикла, бесплодию, поражению кожных покровов.

3
Симптомы патологии

Признаки заболевания неспецифичны и разнообразны. Основным симптомом СПКЯ является нарушение месячного цикла. Если в течение года регистрируется менее 9 кровотечений, говорят об олигоменорее, при их полном отсутствии — об аменорее. В некоторых случаях менструации носят регулярный характер, но являются ановуляторными, что приводит к развитию первичного бесплодия. Из-за хронического отсутствия овуляции у женщин часто выявляется фиброзно-кистозная мастопатия.

Еще одно проявление гиперандрогении — гирсутизм. Это процесс образования из пушковых волос стержневых, которые являются более жесткими и пигментированными. Они начинают расти в андроген-зависимых зонах — над верхней губой, вокруг сосков, на подбородке, груди, животе, внутренней поверхности бедер. Выраженность оволосения зависит от индивидуальной чувствительности волосяных фолликулов к действию мужских гормонов.

Угревая болезнь у женщины с гиперандрогенией

На фоне избытка андрогенов возникают себорея и акне. В основе их развития лежит повышение активности сальных желез волосистой части головы, лица, груди и спины. В редких случаях наблюдается алопеция, или облысение. При наличии инсулинорезистентности на коже образуются участки гиперпигментациии — «черный акантоз». Они располагаются в складках и местах повышенного трения — подмышечных впадинах, на шее, в паху.

Около половины больных с СПКЯ страдают ожирением. Наличие избыточной массы тела приводит к развитию обменных нарушений, что значительно повышает риск возникновения сахарного диабета, сердечно-сосудистых патологий.

4
Диагностика синдрома поликистозных яичников

Для постановки диагноза выясняют жалобы пациентки, проводят гинекологический осмотр, гормональное исследование. Важную роль занимает УЗИ, при котором оценивается состояние яичников и матки.

СПКЯ подтверждается при наличии как минимум двух из нижеперечисленных критериев:

  • гиперандрогения;
  • хроническая ановуляция;
  • ультразвуковые признаки поликистоза яичников.

Для оценки гормонального статуса определяют уровни ФСГ, ЛГ, общего тестостерона, эстрадиола, секс-связывающего глобулина и проводят расчет индекса свободного тестостерона. С целью исключения других эндокринных патологий смотрят содержание пролактина, надпочечниковых андрогенов — ДГЭА-С и 17-ОН прогестерона, кортизола и тиреотропного гормона в крови.

К гормональным нарушениям при поликистозе яичников относятся:

УЗИ-картина нормального (левого) и поликистозного (правого) яичника

  • уровень ЛГ более 10 мМЕ/л;
  • увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5;
  • концентрация общего тестостерона более 2,5 нмоль/л;
  • повышение индекса свободного тестостерона.

На УЗИ для пациенток с СПКЯ характерны следующие изменения:

  • объем яичников более 10 мл;
  • увеличение площади гиперэхогенной стромы;
  • наличие не менее 10 фолликулов диаметром до 10 мм;
  • усиленный кровоток и обильное кровоснабжение желез при доплерографическом исследовании;
  • часто наблюдается гипоплазия матки и истончение эндометрия.

Обязательной является оценка метаболических параметров. Исследуют концентрацию холестерина и его фракции, глюкозу, измеряют артериальное давление, определяют уровень инсулина в крови. А также рассчитывают индекс инсулинорезистентности (НОМА) по формуле: уровень инсулина (натощак) * уровень глюкозы (натощак) / 22,5. Нормой считается показатель менее 2,5.

Иллюстрация 4

«Черный акантоз» в области шеи

К косвенным признакам ИР относятся:

  • «черный акантоз»;
  • гестационный диабет;
  • отягощенная наследственность — развитие сахарного диабета 2-го типа у родственников в молодом возрасте;
  • избыточная масса тела с преимущественно висцеральным отложением жира;
  • проявления гиперандрогении;
  • инсулин натощак более 12,2 мМЕ/л.

5
Лечение

Основные подходы к терапии женщин с синдромом поликистозных яичников:

  • снижение массы тела и нормализация метаболических нарушений;
  • стимуляция овуляции;
  • восстановление репродуктивной функции;
  • лечение гиперпластических процессов эндометрия;
  • коррекция проявлений гиперандрогении.

Если выявлена непосредственная причина патологических изменений в половых железах, необходимо лечить основное заболевание.

5.1
Снижение веса и стабилизация обменных процессов

Обязательным условием в терапии всех пациенток с СПКЯ является нормализация массы тела и коррекция нарушений обмена веществ.

Снижение веса достигается путем соблюдения низкокалорийной диеты и рациональных принципов питания.

Исключают рафинированные углеводы:

  • шоколад;
  • мучные изделия;
  • конфеты;
  • мед;
  • варенье.

Ограничивают употребление полуфабрикатов, готовых соусов, жирных сортов мяса. Предпочтение отдают растительной пище, содержащей клетчатку.

При приготовлении блюд выбирают щадящие способы обработки:

  • варку;
  • тушение;
  • запекание;
  • воздействие пара.

Показано увеличение физической активности. Нагрузки должны быть регулярными и разнообразными. Поощряются занятия фитнесом, танцами, плавание в бассейне, посещение тренажерного зала с инструктором. Применяют также лекарственные препараты для похудения — Орсотен, Саксенда.

Народные средства используют в качестве дополнительной меры. Заметным эффектом обладает посещение бани и сауны, принятие ванн с душицей, липой, березовым настоем. Напитки с травами следует употреблять с осторожностью, поскольку они могут отрицательно повлиять на состояние организма.

При сопутствующем нарушении углеводного баланса рекомендуется назначение метформина. На фоне его применения уменьшается инсулинорезистентность, снижается уровень глюкозы и нормализуется жировой обмен. Начальная доза препарата составляет 500 мг в сутки, затем она постепенно увеличивается до 1500–2000 мг. Минимальный курс приема — 6 месяцев. При непереносимости метформина его можно заменить на пиоглитазон — средство, обладающее сходным механизмом действия.

5.2
Стимуляция овуляции

Чтобы женщина с поликистозом смогла забеременеть, проводится стимуляция овуляции. Для этого используют гормональную терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона — Люкрин-депо, Бусерелин-депо или комбинированными оральными контрацептивами (КОК), содержащими дезогестрел — Марвелон, Регулон. На фоне их приема проводят УЗИ, во время которого оценивают эффективность лечения по уменьшению объема яичников. Во вторую фазу цикла назначаются препараты гестагенов — Дюфастон 20 мг или Утрожестан 200 мг в сутки. Овуляцию подтверждают на 23-й день при ультразвуковом исследовании по наличию желтого тела.

В ряде случаев стимуляцию начинают с назначения Кломифена. Средство принимают с 5-го по 9-й день менструального цикла в дозе 50 мг в сутки. После его отмены происходит резкий выброс ЛГ и ФСГ, что приводит к развитию овуляции. Ее контроль осуществляют по УЗИ. При отсутствии результата дозировка может быть увеличена до 150 мг.

Схема клиновидной резекции яичников

Существуют пациентки, нечувствительные к действию Кломифена. В эту группу входят женщины старше 30 лет с избыточной массой тела, увеличением ЛГ более 15 мМЕ/л и объемом яичников более 10 мл. Им показано применение препаратов гонадотропинов — Пурегон, Гонал-Ф, Луверис. Главный их недостаток — высокая стоимость. Еще одним методом консервативной терапии служит проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

При отсутствии результатов медикаментозной стимуляции показано хирургическое вмешательство. Операция заключается в проведении клиновидной резекции яичников при лапароскопии. Выполняют также каутеризацию половых желез — разрушение их стромы точечным электродом. В среднем через 3–5 дней наблюдается менструация, а овуляция — через 2 недели. Беременность наступает в течение года.

5.3
Терапия гиперплазии эндометрия

У женщин с СПКЯ повышена вероятность развития гиперпластических процессов в эндометрии. Для их лечения назначаются прогестагены или комбинированные препараты в длительном режиме. При сопутствующем ожирении предпочтение отдается агонистам ГнРГ, которые принимают в течение полугода, или «чистым» гестагенам. На фоне терапии подавляется работа гипофиза, развиваются атрофические процессы в эндометрии. Поскольку СПКЯ — хроническое заболевание, необходима профилактика рецидива гиперплазии, которая заключается в постоянном приеме КОК — это такие препараты, как Ярина, Джес, НоваРинг.

Картинка 6

5.4
Лечение гирсутизма

Для уменьшения кожных проявлений гиперандрогении проводится коррекция метаболических нарушений, показан прием метформина. Следующий этап терапии — назначение комбинированных контрацептивов — Ярина, Джес. Эти препараты в качестве прогестагенного компонента содержат дроспиренон, который не влияет на обмен веществ. На фоне их применения снижается синтез ЛГ, уменьшается продукция андрогенов в яичниках, повышается уровень секс-связывающего белка, что приводит к уменьшению гирсутизма. Использование медикаментозных средств сочетают с косметическими процедурами, поскольку лекарства подавляют рост еще не выросших волос.

Возможно назначение блокатора рецепторов к андрогенам — Флутамида в дозе 250 мг/сутки на 6–12 месяцев с последующим переходом на монотерапию КОК. Заметный эффект наблюдается также после хирургического лечения СПКЯ. Женщинам, не планирующим беременность, разрешен курсовой прием Финастерида. Этот препарат подавляет периферическое превращение тестостерона в его более активный метаболит — дигидротестостерон. Во время его применения необходима строгая контрацепция.