Заболевания надпочечников (парных желез, которые находятся над верхними полюсами почек ) приводят к избыточной либо недостаточной продукции гормонов, регулирующих жизнедеятельность организма человека. Гормоны надпочечников влияют на рост и развитие человека, обеспечивают ответ организма на стрессовые воздействия, участвуют в обменных процессах и защите от инфекций. Нарушения функции желез бывают врожденными и приобретенными. При удалении надпочечников продолжение жизни без заместительной гормональной терапии невозможно.

1
Болезни надпочечников

Дисфункция надпочечников проявляется ростом или снижением продукции биологически активных веществ, участвующих в обменных процессах в организме.

Строение надпочечника

Надпочечники представляют собой треугольные образования у верхушек почек, отвечающие за выработку гормонов внутренней секреции.

На мозговое вещество приходится 20% массы железы, оставшиеся 80% представлены корой, включающей клубочковую, пучковую и сетчатую зоны.

Заболевания надпочечников приводят к их гипо- либо гиперфункции.

Гормоны надпочечников:

СтруктураГормоны
Мозговой слойЭпинефрин, норэпинефрин, дофамин
Клубочковая зона корыМинералокортикоиды (кортикостерон, альдостерон, дезоксикортикостерон)
Пучковая зона корыГлюкокортикоиды (кортизол)
Сетчатая зона корыАндрогены, эстрогены

1.1
Причины

Нарушение работы надпочечников происходит по следующим причинам:

  • наследственные заболевания;
  • аутоиммунные поражения;
  • опухоли (феохромоцитома, метастазы, опухоли гипофиза, третьего желудочка);
  • инфекции;
  • сбой в гипоталамо-гипофизарном звене;
  • воздействие лекарственных препаратов.

Продолжительная терапия глюкокортикоидами способствует нарушению гипоталамо-гипофизарной регуляции функции желез, приводя к возникновению дисфункции надпочечников

2
Гиперкортицизм (увеличенная секреция)

Увеличение в сыворотке концентрации кортизола либо его синтетических аналогов вызывает развитие синдрома Иценко-Кушинга.

Причины:

АКТГ-зависимые причины
  • болезнь Иценко-Кушинга вследствие избыточного выделения гормона опухолями гипофиза (более распространена у женщин, возрастной пик - 30-50 лет);
  • ятрогенные причины (лечение АКТГ);
  • эктопическое образование АКТГ (мелкоклеточный рак легких, карциноидные опухоли );
  • эктопическое образование кортиколиберина
АКТГ-независимые причины
  • ятрогенные (стероиды);
  • аденома и рак надпочечников;
  • комплекс Карни;
  • алкогольное воздействие

Симптомы включают:

  • ожирение туловища при расстройстве питания мышц конечностей;
  • одутловатое лицо (лунообразное) с багровым румянцем;
  • периорбитальный отек;
  • растяжки цианотично-багрового цвета в области подмышек, бедер, живота;
  • повышение артериального давления;
  • повышение содержания в крови глюкозы;
  • кожные проблемы (акне, сухость, гиперпигментация);
  • точечные кровоизлияния, кровоподтеки;
  • нарушение менструальной функции, двустороннее набухание груди;
  • вирилизацию (облысение висков, гипертрофия клитора, избыточный рост волос) у женщин;
  • импотенцию у мужчин;
  • острую либо хроническую боль в спине;
  • выраженную общую слабость, хроническую и приступообразную утомляемость;
  • остеопороз;
  • раздражительность, агрессивность, снижение памяти, депрессивные реакции и психозы.

2.1
Диагностика

Основывается на результатах лабораторного исследования, инструментальных методов, изучении клинической картины.

Объективные признаки включают:

  • миопатию;
  • атрофию тканей;
  • бычий загривок;
  • истончение кожи;
  • наличие гематом и растяжек;
  • гирсутизм;
  • гипертензию, гипергликемию, остеопороз.

Изменения в общем анализе крови представлены лимфоцитопенией, полицитопенией, эозинопенией, нейтрофильным лейкоцитозом. Для нарушений электролитного баланса характерно повышение содержания в крови натрия, снижение калия.

Лабораторные тесты позволяют выставить диагноз, уточнить локализацию патологического процесса.

2.1.1
Скрининг

Ночная дексаметазоновая супрессия. Прием 1 мг дексаметазона накануне исследования (23:00) после определения уровня сывороточного кортизола с последующим утренним (8:00) повтором анализа. Снижение концентрации гормона до 50 нмоль/л свидетельствует против синдрома.

Суточный свободный кортизол мочи. Отражает уровень свободного гормона в плазме и скорость его выделения при различных патологических состояниях. Норма: менее 280 нмоль/24 часа.

Псевдокушинг имеет место при тучности, депрессии, алкоголизации, приеме индукторов печеночных ферментов (фенитоин, фенобарбитал, рифампицин)

48-часовой тест дексаметазоновой супрессии. Прием таблетированных форм дексаметазона в дозе 0,5 мг каждые 6 часов в течение 2 дней. Уровень кортизола определяется в 00:00 часов и через 48 часов (через 6 часов после последнего приема препарата ).

Циркадные ритмы выделения кортизола. Выявляют нарушение нормальной секреции (минимум в полночь, максимум - ранним утром). Интерпретацию результатов затрудняют сопутствующий стресс, заболевания, венепункция.

Тесты для определения источника избыточной продукции гормона:

  1. 1. Уровень АКТГ. Нормальное содержание АКТГ позволяет предположить опухоль надпочечников. Для уточнения диагноза назначается КТ либо МРТ, сцинтиграфия надпочечника с меченым дериватом холестерина. Повышение АКТГ требует проведения высокодозного дексаметазонового теста или теста с рилизинг-гормоном. Отличие высокодозного теста от 48-часового теста дексаметазоновой супрессии заключается в дозировке препарата (2 мг вместо 0,5). Болезнь Кушинга характеризует полная или частичная супрессия.
  2. 2. Тест с рилизинг-гормоном. Производится с овечьим кортикотропином, 100 мкг которого вводится внутривенно. Отслеживается изменение уровня кортизола в течение 2 часов. Повышение указывает на патологию гипофиза.

Положительные результаты обоих тестов требуют проведения КТ/МРТ гипофиза, отрицательные - поиска эктопического очага.

Противоречивые результаты тестов обуславливают необходимость исследования плазмы из каменистого синуса, что позволяет дифференцировать болезнь Кушинга с эктопической продукцией и определить сторону повреждения гипофиза.

2.2
Лечение

Схема лечения зависит от причины заболевания.

Аденомы и карциномы надпочечников, эктопические очаги требуют оперативного вмешательства. Злокачественная опухоль предполагает назначение в последующем лучевой терапии и медикаментов.

Болезнь Кушинга лечится удалением аденомы гипофиза с использованием транссфеноидального доступа (редко - трансфронтального). Рецидив после операции диктует необходимость проведения билатеральной адреналэктомии, лучевой терапии.

Медикаментозная терапия представлена метирапоном, кетоконазолом, снижающими кортизол плазмы, адренолитиками.

3
Гипокортицизм

Дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов, вызванный снижением функции коры надпочечников, может быть первичным (болезнь Аддисона при разрушении основной массы коркового вещества желез ), вторичным (обусловленным дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы с гипосеркецией АКТГ, кортиколиберина) и ятрогенным.

Причины:

Первичный гипокортицизм
  • аутоиммунная атрофия надпочечников;
  • инфекции (туберкулез, грибковые инфекции, СПИД);
  • инфильтрация (амилоидоз);
  • опухоли (метастазы, лимфома);
  • сосудистые (инфаркт, лечение антикоагулянтами, синдром Уотерхауса-Фридериксена);
  • адренолейкодистрофия;
  • гипер- и гипоплазия надпочечников;
  • ятрогенные (адреналэктомия, медикаменты)
Вторичный гипокортицизм
  • травма;
  • дефицит секреции АКТГ;
  • подавленная продукция АКТГ (удаление микроаденомы, глюкостеромы, прием глюкокортикоидов);
  • неинфекционное воспаление (гистиоцитоз, саркоидоз, лимфоцитарный гипофизит);
  • опухоли (краниофарингиома, опухоли гипофиза);
  • инфекции.

Развитие острого состояния (гипоадреналовый криз) обусловлено травмами, тяжелыми инфекциями, хирургическими вмешательствами, приемом метирапона у больных с хронической недостаточностью функции надпочечников.

3.1
Симптомы

Общие проявления обусловлены недостатком глюкокортикоидов. Представлены быстрой утомляемостью, общей слабостью, снижением веса, проблемами с пищеварительным трактом (тошнота, рвота, запоры, диарея), болями в животе, мышцах, суставах, гипогликемией, непереносимостью холода, судорогами, спутанностью сознания, пониженной самооценкой.

Изображение 2

Гиперпигментация при первичном гипокортицизме

Первичное поражение коркового слоя надпочечников затрагивает клубочковую зону, проявляясь признаками гипоальдостеронизма:

  • гипонатриемией;
  • гиперкалиемией;
  • гиперкальциемией;
  • азотемией;
  • артериальной гипотонией;
  • гиперкальциемией.

Отсутствие повреждений гипофиза обуславливает компенсаторную гиперпродукцию АКТГ и меланостимулирующего гормона (МСГ). Проявляется гиперпигментацией кожных покровов, витилиго.

Снижение секреции андрогенов сопровождается уменьшением роста волос в подмышечных впадинах, на лобке.

Вторичная недостаточность характеризуется развитием патологических состояний, обусловленных недостатком гормонов гипоталамо-гипофизарной системы: фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, соматотропного и тиреотропного (гипогонадизм, задержка роста и гипотиреоз). Отсутствуют проявления дефицита альдостерона, гиперпигментация.

2.1
Диагностика

Объективные признаки включают гиперпигментацию, витилиго, ортостатический коллапс.

Специфическая диагностика складывается из трех этапов:

  1. 1. подтверждение недостаточности надпочечников;
  2. 2. определение первичности либо вторичности поражения желез;
  3. 3. выявление причин нарушения функционирования надпочечников.

Короткий тест стимуляции АКТГ (синактеновый). Измерение концентрации кортизола плазмы до и через 1-2 часа после введения синактена внутримышечно. Начальный уровень кортизола менее 140 нмоль/л против повторного значения, превышающего 500 нмоль/л, исключает болезнь Аддисона.

Тест с метирапоном. Позволяет оценить изменение выделения АКТГ при снижении уровня кортизола в сыворотке. Препарат принимается в полночь накануне исследования. Утром производится определение содержания в плазме крови кортизола и его предшественника.

При подозрении на наличие у больного вторичной надпочечниковой недостаточности проводится тест на толерантность к инсулину, являющийся"золотым стандартом" оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Исследование противопоказано, если имеются сердечно-сосудистые заболевания, судорожные синдромы.

Измерение уровня АКТГ в крови позволяет отличить первичную гипофункцию надпочечников от вторичной. Повышенное содержание АКТГ (более 300 нг/л) свидетельствует в пользу первичной недостаточности желез. Нормальная (либо пониженная) концентрация адренокортикотропного гормона в сочетании с низким уровнем кортизола характерна для вторичной недостаточности надпочечников.

3.2.1
Выявление причины нарушения функции надпочечников

При установленной первичной гипофункции желез для определения причины патологии назначается компьютерная томография. В пользу инфекционного, метастатического или геморрагического поражения свидетельствует увеличение надпочечников в размерах, наличие в них кальцификатов.

При вторичной надпочечниковой недостаточности проводится магнитно-резонансная томография гипофиза в случаях, если доказана немедикаментозная природа заболевания.

2.2
Лечение

Терапия заключается в пожизненной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами в минимальных дозах, достаточных для исчезновения симптомов заболевания (преднизон, гидрокортизон, флудрокортизон). Летом рекомендовано увеличение потребления соли.

Больные со вторичной надпочечниковой недостаточностью в минералокортикоидах не нуждаются.

Состояния, сопровождающиеся стрессом (ОРВИ, воспаление,незначительные травмы), требуют увеличения дозы глюкокортикоидов вдвое. Амбулаторные хирургические процедуры производятся под прикрытием гидрокортизона в дозировке 75 мг/сут. Внутривенный прием гидрокортизона в дозировках, достигающих 300 мг/сутки, показан при планировании расширенных хирургических вмешательств, тяжелых травмах.

Пациенты с надпочечниковой недостаточностью должны иметь при себе браслет, указывающий на наличие болезни, и лекарственные средства для оказания неотложной помощи (раствор гидрокортизона для парентерального введения).

Пациенты, принимающие более 100 мг гидрокортизона в день, в терапии минералокортикоидами не нуждаются.

4
Гипоадреналовый криз

Представляет собой неотложное состояние, угрожающее жизни человека. Возникает остро (несколько часов) или развивается постепенно (дни). Причинами выступают стрессовые ситуации (интоксикации, инфекционные заболевания, хирургическое лечение, эмоциональное и физическое перенапряжение), перерыв в приеме кортикостероидов.

Симптомы:

  • адинамия;
  • анорексия;
  • тошнота, рвота;
  • боли в животе;
  • понос;
  • усиление пигментации;
  • коллапс;
  • запах ацетона изо рта;
  • судороги;
  • кома.

Боли в животе, сопровождающиеся лихорадкой, тошнотой и рвотой, характерны для ряда заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложной хирургической помощи.

Хирургическое вмешательство без прикрытия глюкокортикоидами может привести к смерти пациента.

2.1
Диагностика

Включает определение уровня кортизола и АКТГ в плазме крови, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Лабораторные методы:

ИсследованиеРезультат
ОАКЛейкоцитоз, рост СОЭ
Биохимия кровиУвеличение концентрации мочевины, креатинина, снижение содержания глюкозы
ОАМБелок, цилиндрурия

2.2
Лечение

Неотложные мероприятия включают внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона натрия сукцинат по 100 мг каждые 6 часов, дексавен, урбазон), регидратацию плазмозамещающими растворами, антибиотикотерапию, симптоматическую терапию.

Снижение дозы глюкокортикоидов производится через 3-4 дня с постепенным возвращением к поддерживающим дозам.

5
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна )

Гиперпродукция альдостерона, приводящая к росту уровня натрия и объема циркулирующей крови. Первичный альдостеронизм может быть заподозрен у пациента с гипокалиемией и гипертензией, не принимающего диуретики.

Причины:

  • односторонняя либо билатеральная гиперплазия коры желез;
  • рак органа;
  • глюкокортикоид корригируемый альдостеронизм;
  • идиопатический гиперальдостеронизм.

Течение патологии может быть бессимптомным. Признаки заболевания обусловлены гипокалиемией, гипертонией. Включают нервно-мышечные, сердечные, почечные симптомы:

  • увеличение количества мочи;
  • жажду;
  • учащение ночного мочеиспускания;
  • гипертонию, устойчивую к лечению препаратами;
  • удушье при нагрузке;
  • парестезии;
  • двусторонний отек век, изменения со стороны глазного дна;
  • слабость и судороги в мышцах.

2.1
Диагностика

Классическая триада признаков представлена:

  1. 1. гипокалиемией за счет неадекватной потери калия с мочой;
  2. 2. сниженной активностью ренина плазмы (нормальный уровень ренина исключает заболевание );
  3. 3. высоким уровнем альдостерона, не снижающимся при увеличении объема циркулирующей крови и в ответ на солевую нагрузку.

В обычных лабораторных анализах отмечается высокий уровень сывороточного натрия (143-147 мэкв/л), гипергликемия, гипокалиемия (особенно после приема петлевых диуретиков). Снижение концентрации калия приводит к уменьшению секреции альдостерона, влияя на оценку гиперальдостеронизма.

Коэффициент соотношения альдостерон/ренин при первичном гиперальдостеронизме высок:

  • альдостерон (пмоль/л)/активность ренина в плазме (нг/мл в час) превышает 750;
  • альдостерон (нг %)/активность ренина в плазме (нг/мл в час) превышает 30-50.

Оценка влияния на уровень ренина, кортизола и альдостерона положения тела (в 9 часов утра в горизонтальном положении, в полдень - стоя): Снижение уровня кортизола и альдостерона в вертикальном положении говорит о наличии зависимости от АКТГ. Снижение кортизола с повышением альдостерона свидетельствует о наличии ангиотензин-зависимых причин (гиперплазия).

Верифицирующие тесты демонстрируют отсутствие подавления секреции альдостерона при увеличении солевой нагрузки и объема циркулирующей крови.

Солевая нагрузка. До теста ограничения соли в диете нет - в течение 3 дней принимается до 200 ммоль соли в сутки. Если в последний день альдостерон в суточной моче не снижен (12-14 мгк), имеет место первичный гиперальдостеронизм.

Супрессия с флудрокортизоном. Прием 100 мкг препарата каждые 6 часов в течение 4 дней после измерения концентрации альдостерона с повторным измерением на 4 день. Для первичного гиперальдостеронизма характерно снижение уровня гормона в последний день.

Солевой инфузионный тест. Проводится при условии, что концентрация калия в плазме выше 4 ммоль/л. Проба заключается во внутривенном введении 2 литров изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 часов с измерением содержания альдостерона в плазме до и через 2, 3 и 4 часа после начала введения. В норме происходит снижение концентрации гормона вдвое. При первичном альдостеронизме уровень альдостерона не опускается ниже 140 пмоль/л.

2.2
Лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли, резекции коры надпочечников.

Консервативная терапия включает назначение низкосолевой диеты, спиронолактона, амилорида, каптоприла.

При подозрении на ГКА применяется дексаметазон 1 мг/24 часа в течение 4 недель.

6
Гипоальдостеронизм

Состояние, проявляющееся дегидратацией, снижением артериального давления, повышенным выделением натрия с мочой по причине дефицита альдостерона.

Недостаточность секреции альдостерона обусловлена тотальной надпочечниковой недостаточностью либо снижением продукции ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм).

3.1
Симптомы

Специфических жалоб нет. Отмечаются:

  • слабость мышц;
  • сниженное артериальное давление, склонность к обморочным состояниям;
  • аритмии (брадикардия).

Диагностика основывается на определении содержания в крови и моче альдостерона, проведении теста с изменением положения тела.

2.2
Лечение

Включает назначение кортинефа (флудрокортизона ацетат) 100 мкг в день, избегание приема препаратов, снижающих уровень калия (ингибиторы ЦОГ, ингибиторы АПФ, гепарина натрий, калийсберегающие диуретики).

Повышение концентрации калия до 6 мЭкв/л требует проведения интенсивных мероприятий (физиологический раствор с фуросемидом, глюконат кальция, раствор глюкозы с инсулином).

7
Гиперпродукция катехоламинов

Наблюдается при заболеваниях:

  • феохромоцитома (опухоль мозгового слоя надпочечников );
  • параганглиома (опухоли параганглиев симпатической, парасимпатической систем);
  • югулярные гломусные опухоли.

3.1
Симптомы

Общие признаки представлены усталостью, не устраняемой отдыхом, нервно-мышечной слабостью, субфебрилитетом, бледностью кожи, потливостью, тремором, простудоподобными проявлениями, холодными конечностями. Также характерны:

  • увеличение частоты сердечных сокращений, скачущий пульс, одышка, ортостатический коллапс, гипертония;
  • жажда, тошнота, рвота, нарушения стула, потеря веса;
  • парестезии, расширенные зрачки, нечеткость зрения;
  • тревожность, гиперактивность, взволнованность, перепады настроения.

2.1
Диагностика

Скрининг на катехоламины целесообразен у больных с головными болями, повышенной потливостью, тахикардией; при наличии эпизодов повышения артериального давления, устойчивого к применению гипотензивных препаратов; среди пациентов с отягощенной наследственностью (феохромоцитома, нейрофиброматоз первого типа и др.у родственников).

Сущность метода заключается в определении метанефринов и катехоламинов в суточной моче. При исследовании уровня катехоламинов в плазме применяются тесты на супрессию:

  • С пентолиниумом: пациенту, находящемуся в горизонтальном положении полчаса, внутривенно вводится ганглиоблокатор. Через час исследуют кровь на катехоламины. Если их уровень не изменился (либо повысился), это свидетельствует о гиперпродукции гормонов.
  • С клофелином.

Рост секреции катехоламинов сопровождается снижением калия и фосфора, увеличением содержания лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов, ростом гемоглобина, гематокрита. Отмечается гипергликемия, гипермагниемия, гиперкальциемия, рост активности ренина и концентрации свободных жирных кислот.

Также проводятся:

  • рентгенологическое исследование (выявляет одно- или двустороннюю кальцинацию надпочечников );
  • КТ/МРТ-исследование (одно- или двустороннее увеличение надпочечников );
  • аортография;
  • сцинтиграфия;
  • флюородопаминовый ПЭТ-скан (накопление радиофармпрепарата);
  • калориметрия (повышение основного обмена).

2.2
Лечение

Оперативное лечение позволяет обеспечить выздоровление. Для блокады избытка катехоламинов за 3 дня до операции назначают феноксибензамин (1 мг/кг в течение 4 часов).

Консервативная терапия представлена регитином (10 мг*4 раза в сутки ), метирозином (1-2 таблетки в день ).

8
Катехоламиновый криз

Развивается быстро, длится около 40 минут.

Сопровождается сердцебиением, пульсацией в теле, бледностью, потливостью. Резко повышается артериальное давление, сменяющееся гипотонией, присоединяются тошнота, рвота, нарушение зрения, парестезии.

Для купирования криза применяются альфа-адреноблокаторы (тропафен, феноксибензамин).

При развитии состояния неуправляемой гемодинамики показано экстренное хирургическое вмешательство.

9
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром )

Заболевание обусловлено генетическим поражением ферментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов. Характеризуется неадекватной продукцией кортизола, альдостерона или обоих гормонов, приводящей к повышению синтеза андрогенов. Сопровождается нарушением полового развития.

Представлено вирильной, сольтеряющей, гипертензивной формами.

9.1
Вирильная форма

Признаки глюкокортикоидной и минералокортикоидной недостаточности минимальны.

Симптомы:

  • неправильно сформированные наружные половые органы у новорожденных женского пола (увеличение клитора, сращение половых губ), что затрудняет определение пола ребенка;
  • ускоренный рост детей с преждевременным закрытием зон роста;
  • диспропорция тела (длинное туловище с короткими конечностями;
  • задержка психического развития, застенчивость, нарушения сексуальности.

В более позднем возрасте у женщин появляются мужские вторичные половые признаки (низкий голос, гипертрихоз, нарушение менструального цикла).

Гипертензивная форма характеризуется сочетанием вирилизации у девочек либо преждевременного сексуального развития у мальчиков с резистентной к лечению антигипертензивными препаратами гипертонией. Изменения сосудов почек, глазного дна, признаки гипертрофии левого желудочка развиваются рано.

9.2
Солетеряющая форма

Выраженный дефицит ферментативной активности приводит к значительному снижению синтеза кортизола и альдостерона. Минимальная секреция альдостерона сопровождается потерей натрия, гипонатриемией, гиперкалиемией и ростом активности ренина плазмы.

Симптомы:

Проявляются на 2-3 неделе жизни ребенка:

  • упорная рвота;
  • дегидратация;
  • диарея;
  • судороги;
  • гипогликемия;
  • шок.

2.1
Диагностика

Содержание АКТГ, тестостерона в крови повышено.

Выделение с мочой 17-КС повышено при нормальной суточной экскреции 17-ОКС.

Активность ренина плазмы повышена при солетеряющей форме.

2.2
Лечение

Заместительная терапия глюкокортикоидами, минералокортикоидами; регидратация и возмещение электролитов при солетеряющей форме; реконструктивная хирургия.

Заболевания надпочечников являются серьезной патологией, нуждающейся в строгом врачебном контроле. Несмотря на соблазн прибегнуть к лечению народными средствами, проверить состояние организма при эндокринных болезнях без помощи специалиста невозможно. Подбор медикаментозной терапии и немедикаментозных средств осуществляется с учетом механизмов развития, характера течения патологического процесса, результатов лабораторных исследований.