Гипогонадизм – это болезнь, сопровождающаяся функциональной недостаточностью половых желез (гонад). Патология может проявиться в раннем возрасте по причине генетических отклонений или после периода нормального полового созревания под воздействием неблагоприятных факторов. Наиболее частой причиной развития заболевания являются хромосомные нарушения и операции на головном мозге. Лечение заболевания проводится с помощью негормональных и гормональных препаратов.

1
Описание болезни

Синдром гипогонадизма является заболеванием, связанным со снижением выработки гонадотропинов (половых гормонов). Их синтез может быть нарушен на всех уровнях гормональной цепи:

  • в половых органах (яички у мужчин или яичники у женщин) – первичный, гипергонадотропный гипогонадизм;
  • в гипофизе или гипоталамусе – вторичный, гипогонадотропный гипогонадизм;
  • в половых органах и системе гипофиз-гипоталамус – смешанный гипогонадизм;
  • в периферических органах-мишенях, нечувствительных к половым гормонам (молочные железы, кожные покровы, кости, жировая ткань и другие), – нормогонадотропный гипогонадизм.

Все 4 формы заболевания могут быть врожденными и приобретенными. Гипергонадотропный и нормогонадотропный гипогонадизм часто связан с метаболическими нарушениями и ожирением. Распространенность гипогонадизма при этих заболеваниях составляет 50%. Смешанная форма заболевания характерна для возрастного гипогонадизма. У мужчин снижение выработки половых гормонов после 30 лет происходит до 2% в год, в связи с чем даже при отсутствии сопутствующих патологий уровень заболеваемости доходит до 6% всего населения. Гипогонадизм встречается как самостоятельное заболевание и в сочетании с другими проявлениями недостаточности гипофиза, общими патологиями.

Низкий уровень выработки половых гормонов вызывает нарушение полового развития, снижение сексуального влечения, изменения в формировании мышечной и костной массы, обменных процессов и когнитивных функций. Синдром гипогонадизма влияет на многие органы и системы, значительно ухудшая качество жизни больных. Наиболее тяжелыми последствиями являются отсутствие менструаций у женщин и девушек, атрофия наружных половых органов, бесплодие, урогенитальные заболевания, остеопороз. Гипогонадизм в 5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

У больных с врожденными формами заболевания часто присутствуют следующие отклонения:

  • нарушение работы сердечно-сосудистой и мочеполовой системы;
  • патологии органов зрения;
  • задержка умственного развития;
  • повышенный риск новообразований.

2
Причины

Среди врожденных причин гипогонадизма у мужчин выделяют следующие:

  • хромосомные и генетические аномалии, приводящие к неправильному развитию половых органов, мутации ферментных генов и андрогенных рецепторов (синдром Нунан, Клайнфельтера, Прадера-Вилли, Рейфенстейна, ложный гермафродитизм, дефект 5а-редуктазы и другие);
  • нарушение опущения яичек;
  • полное отсутствие яичек у мальчиков (анорхия одного из яичек выявляется с частотой 4 случая на 20 тыс. новорожденных).

Приобретенные причины, влияющие на выработку гонадотропинов у мужчин, включают:

  • инфекционное воспаление яичек;
  • травмы половых органов;
  • воспаление придатка семенника;
  • образование опухолей в яичках;
  • перекрут яичек.

При сочетании ожирения и сахарного диабета заболевание наблюдается более чем у половины мужчин. Общая распространенность врожденного гипогонадизма составляет 1 случай на 4-10 тыс. детей в зависимости от популяции. Появление симптомов заболевания может быть отсроченным. У половины мальчиков, перенесших инфекционно-воспалительные заболевания яичек, гипогонадизм проявляется в более зрелом возрасте. У женщин развитию заболевания способствуют следующие врожденные отклонения:

  • синдром Шерешевского-Тернера (аномалия Х-хромосомы), распространенность которого составляет 1 случай на 2000 новорожденных девочек;
  • синдром Нунан, ярким внешним признаком которого является крыловидная шея;
  • синдром Рокитанского-Кюстнера (отсутствие матки и части влагалища) и другие аномалии.

Генетические отклонения, связанные с невосприимчивостью рецепторов к гонадотропинам, в основном выявляются в семьях, где супруги имеют близкое родство. Наиболее ярким проявлением возрастного гипогонадизма является синдром истощенных яичков. Общими факторами возникновения заболевания как для мужчин, так и для женщин, являются:

  • токсические отравления (включая алкоголь и наркотики);
  • прием некоторых лекарственных препаратов, вызывающих нарушения в выработке гормонов, работе печени и почек (Спиронолактон, барбитураты, Ципротерон, бета-адреноблокаторы, психотропные и гормональные средства, блокаторы ароматазы, тиазидные диуретики, передозировка препаратами железа);
  • аутоиммунные заболевания;
  • опухоли и повреждения гипофиза (нейроинфекционные заболевания, сосудистая недостаточность и другие);
  • заболевания эндокринной системы: гиперпролактинемия (повышенная выработка гормона пролактина), синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет;
  • операции на головном мозге;
  • ожирение;
  • инфекции, передаваемые половым путем;
  • онкологические заболевания;
  • лучевая и химиотерапия на половые органы и другие участки тела.

Нарушение гипоталамических функций чаще всего происходит в результате следующих неблагоприятных воздействий:

  • оперативное вмешательство в гипотоламо-гипофизарную область мозга;
  • регулярные психологические стрессы;
  • большие физические нагрузки в сочетании с недостаточным или несбалансированным питанием;
  • нейроинфекции.

Снижение уровня тестостерона при ожирении

В медицинской науке доказано, что решающим фактором в развитии гипогонадизма у мужчин является ожирение. В жировой ткани присутствует фермент ароматаза, который участвует в преобразовании «мужских» половых гормонов андрогенов в «женские» эстрогены. Увеличение жировой массы стимулирует этот процесс, повышая уровень эстрогенов в организме мужчины. При ожирении сокращается синтез в печени глобулина, который связывает половые гормоны в сыворотке крови.

3
Симптомы

Наиболее ранними симптомами у взрослых являются вегетососудистые расстройства:

  • снижение полового влечения;
  • перепады настроения, повышенная раздражительность, склонность к депрессиям;
  • быстрая утомляемость;
  • «горячие приливы» и повышенная потливость;
  • ухудшение умственных способностей и памяти;
  • нарушения сна;
  • дряблая, сухая кожа, наличие на ней стрий и гиперпигментации.

Признаки заболевания не являются специфичными, то есть присущи и другим патологиям, и они меняются у разных людей. О развитии гипогонадизма могут свидетельствовать:

  • задержка полового созревания у мальчиков старше 14 лет и у девочек в возрасте более 13 лет;
  • маленькие яички у мужчин;
  • бесплодие;
  • слабое оволосение тела у мужчин или быстрая потеря волос на теле;
  • увеличение молочных желез у мужчин;
  • истончение волос на голове;
  • прекращение менструаций у женщин;
  • неразвитые молочные железы у девочек старше 13 лет;
  • частые переломы костей;
  • эректильная дисфункция;
  • ускоренное семяизвержение;
  • учащенное мочеиспускание;
  • боли в костях.

Так как у мальчиков уже при внутриутробном развитии яички начинают активно функционировать, то нехватка мужских половых гормонов может привести к анатомическим нарушениям – смещению отверстия мочеиспускательного канала, формированию женских половых органов. Для девочек внутриутробные изменения в половых органах нехарактерны. У мужчин основными признаками, при отсутствии анатомических изменений, являются снижение сексуальной активности и количества эрекций, которые могут быть обусловлены дефицитом тестостерона или возникать при его нормальном уровне.

Смещение отверстия мочеиспускательного канала

Симптомами заболевания у мальчиков в период полового созревания являются следующие признаки:

  • неразвитый пенис (менее 5 см);
  • плотные маленькие яички (до 4 мл в возрасте старше 14 лет);
  • вялая непигментированная мошонка без складчатости;
  • отсутствие вторичных признаков полового созревания (появление волос в подмышках и паховой области и другие);
  • высокий тембр голоса;
  • отставание костного возраста от календарного;
  • формирование "евнухоидной" фигуры: высокий рост, длинные ноги, узкие плечи, большие грудные железы, слабое развитие мускулатуры, уменьшенные поперечные размеры таза, распределение жира в теле по женскому типу;
  • в случае наличия синдромов Нунана или Тернера – выраженная задержка роста.

У женщин и девушек с врожденным гипогондизмом также формируется "евнухоидный" тип телосложения. Если болезнь возникла после периода полового созревания, то такие пациентки имеют правильную фигуру. Для взрослых женщин характерны следующие симптомы:

  • неразвитые молочные железы, наружные и внутренние половые органы;
  • неэластичная, тонкая, сухая слизистая влагалища;
  • малый объем яичников и невозможность определить их пальпаторно;
  • сниженный иммунитет, частые инфекционные заболевания;
  • выявленное на маммографии замещение железистой ткани грудных желез на жировую.

4
Диагностика

Диагностика заболевания производится на основании анамнеза, осмотра пациента, лабораторных анализов и инструментальных исследований. У мужчин пороговым значением общего тестостерона в крови является 12,1 нмоль/л. При более низком уровне определяют количество глобулина, связывающего половые гормоны, для выявления концентрации свободного тестостерона. Анализ на тестостерон сдают утром натощак. Для определения того, к какой форме относится гипогонадизм, нужно также сдать анализ крови на уровень лютеинизирующего гормона, который вырабатывается гонадотропными клетками гипофиза. Оба анализа необходимо делать дважды. В начале заболевания снижение уровня тестостерона происходит не всегда. Поэтому необходимо наблюдаться у врача и регулярно проходить гормональное обследование.

Уровень тестостерона рекомендуется проверять также тем мужчинам, у которых выявлены следующие заболевания:

  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • остеопороз;
  • хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии;
  • нарушение липидного обмена;
  • ожирение.

При диагностике гипогонадизма необходимо дифференцировать признаки недостаточного питания, другие системные и острые заболевания, патологии щитовидной железы, которые приводят к появлению сходных симптомов. Для детей также характерна конституциональная задержка полового развития, которая не требует гормонального лечения. У девочек это отклонение наблюдается в 40% случаев позднего полового созревания. При осмотре у мужчин и мальчиков производят оценку следующих параметров:

  • индекс массы тела;
  • окружность талии;
  • рост волос;
  • размер грудных желез;
  • величина яичек (измеряют при помощи орхидометра или ультразвукового исследования).

У женщин проводят обследование на выявление уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормона и эстрадиола. У детей, помимо гормонального анализа крови, проводят тесты:

  • У мальчиков:
    • Тест с хорионическим гонадотропином. Уровень тестостерона после введения гонадотропина ниже 3,5 нмоль/л свидетельствует о возможном наличии первичного гипогонадизма.
    • Тест с Кломифеном. Повышение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов на 20% и более говорит об отсутствии вторичного гипогонадизма.
  • У девочек проводят тест с Прогестероном. Появление кровянистых выделений свидетельствует о нормальном уровне половых гормонов в организме.

Для постановки диагноза назначают также следующие обследования:

  • Исследование эякулята у мужчин. Косвенно позволяет оценить гормональный статус мужчины.
  • УЗИ органов малого таза у мужчин, женщин и детей для оценки размеров матки, яичников, яичек, фолликулярного аппарата и выявления патологических образований.
  • МРТ и КТ головного мозга для выявления заболеваний гипоталамуса и гипофиза.

5
Лечение

Терапия гипогонадизма и назначение лекарственных препаратов в каждом случае производится индивидуально. У больных, страдающих ожирением или заболеваниями нарушенного обмена веществ (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и другие), гормональные лекарства не назначаются, так как улучшение состояния достигается при снижении массы тела или лечении основного заболевания. Показаниями для лечения с применением препаратов тестостерона у мужчин являются следующие:

  • задержка полового развития у юношей;
  • сочетание множества симптомов заболевания;
  • сексуальные нарушения на фоне сниженного уровня гормона;
  • синдром Кляйнфельтера – наследственная патология, при которой присутствует одна или несколько дополнительных женских Х-хромосом;
  • снижение плотности костной ткани или дефицит мышечной массы, сочетающиеся с диагностированным гипогонадизмом;
  • хроническое нарушение гипофизарных функций;
  • неправильное формирование яичек.

К противопоказаниям для тестостероновой терапии относят:

  • рак грудной или предстательной железы;
  • остановки дыхания во время сна (апноэ в тяжелой форме);
  • содержание эритроцитов в крови более 54%;
  • тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Для лечения используют следующие формы тестостерона:

  • тестостерона ундеканоат, перорально и внутримышечно;
  • смесь эфиров тестостерона, внутримышечно (Сустанон-250, Омнадрен-250 и другие);
  • тестостерон в виде геля (местное применение).

Тестостерон-заместительная терапия не только устраняет сексуальные дисфункции у мужчин, восстанавливает либидо, эрекцию, эякуляцию, но и способствует повышению плотности костной ткани, уменьшению жировой массы тела, улучшает углеводный и липидный обмен веществ.

Женщинам назначают терапию эстроген-прогестагенными препаратами (Премарин, Микрофоллин, Эстрофем, Прогинова и другие). Прием гормональных средств должен производиться в течение всей жизни (у женщин – до периода менопаузы). У девочек такую терапию начинают с 12-13 лет, у мальчиков позже – с 13-15 лет. Дозировка лекарственных препаратов подбирается индивидуально, с учетом контроля уровня гормонов в сыворотке крови.

В качестве местных средств у женщин используют гели и мази Дивигель, Дерместрил, Климара, Эстрожель и другие, которые наносят на нижнюю часть живота. Через год монотерапии эстроген-содержащими препаратами, когда появляются менструации, переходят к циклическому лечению эстроген-гестагенными препаратами (Дивина, Цикло-прогинова, Трисеквенс и другие). У девочек в течение 2-3 лет лечения дозу эстрогенов постепенно увеличивают с учетом динамики положительных изменений.

Вторичную форму заболевания следует лечить препаратами с содержанием фолликулостимулирующего гормона (Гонал-Ф, Пурегон, Элонва и другие), аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (Гонадолиберин) и Гонадотропинами (Гонадотропин хорионический, Меногон, Пергонал). Если гипогондизм обусловлен наличием опухолей в гипоталамусе или гипофизе, то их удаляют хирургическим путем. Кроме специфической, проводится общеукрепляющая терапия:

  • диета – уменьшение калорийности пищи при ожирении или ее увеличение при недостаточном питании;
  • нормализация физической и умственной нагрузки;
  • лечебная физкультура;
  • при наличии нервно-психических отклонений – психотропные препараты.